2019年9月4日18時53分許，位于東莞市大嶺山鎮(zhèn)楊屋村大井公107國道邊的東莞市創(chuàng)嘉家具實業(yè)有限公司生產(chǎn)廠房發(fā)生一起較大火災事故，過火面積約7300平方米，火災燒損部分建筑結構，家具原材料、半成品、成品、機器設備及物品一批，造成3人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失1600余萬元。

事故發(fā)生后，市委市政府高度重視，梁維東書記、肖亞非市長、白濤常務副市長先后作出批示，要求全力救援，全面核查失聯(lián)人員名單，確保沒有被困人員遺漏，做好傷員搶救及家屬情緒安撫；要全力控制火勢，防止發(fā)生二次事故；要及時做好信息發(fā)布，積極做好輿情引導；要認真做好事故調查，切實查明火災原因，吸取經(jīng)驗教訓，舉一反三，加強全市的火災隱患排查，確保安全生產(chǎn)。要以案說防，讓安全生產(chǎn)多發(fā)領域的管理者和企業(yè)主接受深刻教育，真正負起責任。要對用電安全進行專項整改。受梁維東書記委派，肖亞非市長、鄧濤秘書長、盧漢彪副秘書長、黃淦洪副秘書長等領導同志帶領市應急管理局、衛(wèi)生健康局等有關部門負責同志趕赴火災現(xiàn)場指導搶險救援、傷員救治和善后處置等工作。省消防總隊羅云慶總工程師、羅志勇副參謀長、王偉軒副部長帶領總隊全勤指揮部到場指揮救援。9月5日，省應急管理廳王中丙廳長批示，要求全力搶救傷員，深刻吸取教訓，狠抓落實，壓住蔓延勢頭，堅決遏制生產(chǎn)安全事故多發(fā)態(tài)勢。9月6日，省安委辦、省應急管理廳對事故調查處理工作實施掛牌督辦。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國消防法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，東莞市人民政府依法成立了由副秘書長盧漢彪同志為組長，市紀委監(jiān)委、應急管理局、公安局、城管局、市場監(jiān)管局、住建局、消防支隊、總工會及大嶺山鎮(zhèn)政府有關人員參加的東莞市大嶺山鎮(zhèn)“9·4”較大火災事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查處理工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關防范及整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下:  

一、基本情況

（一）事故相關單位情況

1.東莞市創(chuàng)嘉家具實業(yè)有限公司（以下簡稱創(chuàng)嘉家具公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91441900564586924F，住所：東莞市大嶺山鎮(zhèn)楊屋村大井公107國道邊，法定代表人：陳成波，類型：有限責任公司（自然人獨資），經(jīng)營范圍：產(chǎn)銷：家具及配件。

2.東莞市玩木家具有限公司（以下簡稱玩木家具公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91441900MA4UTHTQ35，住所：東莞市大嶺山鎮(zhèn)百花洞村美花林路87號B棟，法定代表人：張崗，企業(yè)類型：有限責任公司（自然人獨資），經(jīng)營范圍：加工、生產(chǎn)、銷售，網(wǎng)上銷售：家具；貨物進出口、技術進出口。

3.東莞市鴻意建材有限公司（以下簡稱鴻意建材公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91441900752076577T，住所：東莞市虎門鎮(zhèn)博涌社區(qū)博美市場路79號，法定代表人：張濟意，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：銷售：建筑材料、裝飾材料；加工、銷售：電子配件、五金配件；園林綠化工程。

（二）起火建筑物基本情況

1.   建筑物概況

起火建筑物位于東莞市大嶺山鎮(zhèn)楊屋村107國道旁，東側為聯(lián)豐巷，南側為民宅，西側為宿舍及辦公樓，北側為東莞市凱盛勞保用品有限公司廠房。起火建筑為一棟L型建筑，地上四層，其中首層至第三層為鋼筋混凝土結構，第四層為鋼結構，首層四周及中部搭建大量鐵皮棚。經(jīng)現(xiàn)場測量，該建筑占地面積約為1600平方米，首層鋼筋混凝土結構四周搭建鐵皮棚面積共約1230平方米，總建筑面積約為7630平方米。首層主要是家具生產(chǎn)車間和家具原材料堆放區(qū)，第二層主要是家具生產(chǎn)車間，第三層主要是家具倉庫，第四層主要是家具生產(chǎn)車間和家具倉庫。

經(jīng)查，起火建筑的首層局部、二層和三層由創(chuàng)嘉家具公司使用，首層局部和四層由玩木家具公司使用。

2.   投資建設及轉讓情況

2000年9月8日，東莞市大嶺山鎮(zhèn)楊屋村第十經(jīng)濟合作社與大嶺山鎮(zhèn)測繪隊簽訂《土地使用有償轉租合同書》，將總面積約6.36畝的土地（包含起火建筑物用地在內）轉租給大嶺山鎮(zhèn)測繪隊，租期50年。2001年12月，大嶺山鎮(zhèn)測繪隊在地塊上建成廠房1棟（起火建筑物，共3層，建筑面積4868平方米）、宿舍1棟（共5層，建筑面積2846平方米）。建成后，大嶺山鎮(zhèn)測繪隊將以上建筑物租給華昌發(fā)泡膠廠使用。

經(jīng)查，開工建設前，建設方大嶺山鎮(zhèn)測繪隊未取得建設施工相關許可；建成后，相關建筑物未按要求進行消防驗收。

2003年3月，東莞市大嶺山鎮(zhèn)楊屋村村民委員會取得《集體土地使用證》（東府集用2003第1900152102951號），權屬性質：集體，使用類型：批準撥用工業(yè)用地，宗地總面積：4555.5平方米（見圖1）。

圖1  事故建筑物地塊宗地圖

經(jīng)調查，起火建筑物是在《中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法》（自2008年1月1日起施行，原《中華人民共和國城市規(guī)劃法》同時廢止）施行前（2001年12月）建設完成的，應納入歷史遺留建筑物進行統(tǒng)計，待市政府相關部門出臺解決辦法后進行處理。

2007年3月22日，在大嶺山鎮(zhèn)楊屋村第十經(jīng)濟合作社同意下，大嶺山鎮(zhèn)測繪隊與東莞市鴻意建材有限公司簽訂《房屋轉讓合同》，將廠房、宿舍樓及圍墻內空地轉讓給鴻意建材公司，轉讓價格600萬元。同時，大嶺山鎮(zhèn)測繪隊將其與華昌發(fā)泡膠廠的租約及7萬元租約押金轉移給鴻意建材。

經(jīng)查，在此次轉讓交易前，事故建筑物一層周邊已搭建鐵皮棚，并一直保留沿用至今。

2010年5月，鴻意建材公司首次將廠房出租給創(chuàng)嘉家具公司，租期5年。到期后，雙方于2015年5月28日簽訂《廠房租賃合同》，以11.5元/平方米的租金租用鴻意建材公司廠房，租期5年（2015年6月1日至2020年5月30日）。

2013年8月30日，出租方鴻意建材公司與承租方創(chuàng)嘉家具公司簽訂《消防設施移交確認書》，列明“出租方委托東莞市永安消防水電工程有限公司，在2013年8月30日已將出租廠房（創(chuàng)嘉家具有限公司陳成波）的消防系統(tǒng)工程全部維修驗收合格正常使用?，F(xiàn)移交于陳成波使用管理。在廠房出租合同期滿時通過驗收合格正常使用，交付于東莞市鴻意建材有限公司。在合同期內使用中出現(xiàn)維修及損壞，一切維修費用由陳成波負責?！?。

3.   違章建筑物有關情況

（1）大嶺山鎮(zhèn)測繪隊將事故建筑物出售給鴻意建材公司前，在事故建筑物一層周邊已搭建好鐵皮棚，屬歷史遺留問題（見圖2、3）。

圖2、3   一樓局部（東邊、北邊）搭建的鐵皮棚

（2）2012年，創(chuàng)嘉家具公司在一樓中部搭建鐵皮棚（見圖4、5），占地面積約600平方米，屬違章建筑。

圖4、5  一樓中部搭建的鐵皮棚

（3）2015年7月份，鴻意建材公司在廠房（起火建筑物）三樓頂搭建完成一層鋼結構廠房（見圖6），建筑面積1600平方米，工程造價約30萬元，屬違章建筑。

圖6:  違章搭建的鋼結構廠房

2015年9月22日，鴻意建材公司與創(chuàng)嘉家具公司商議后簽訂《補充協(xié)議》，將廠房三樓樓頂新搭建完成的一層鋼結構廠房按照8.5元/平方米的價格租給創(chuàng)嘉家具公司，每月租金13600元，租金從2015年11月1日開始收取。

2018年8月，創(chuàng)嘉家具公司擅自將廠房一層西面局部（約500平方米）及四樓違章搭建的1600平方米廠房分租給玩木家具公司，雙方未簽訂書面合同。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

18時22分20秒（監(jiān)控視頻時間，比北京時間快5分53秒），起火建筑物四層車間員工開燈、打卡上班，先后有23名員工打卡（4名員工打卡后離開）。18時58分46秒，起火建筑物首層東面外墻的電線槽出現(xiàn)噴濺火花，引燃電線槽下方堆放的廢棄海綿等易燃材料引發(fā)火災。員工陸寬當時在廠房首層電梯口處，聽到喊叫，發(fā)現(xiàn)首層東面外墻處有火苗后，拿起車間里的滅火器和其他4人滅火，火勢未能控制且不斷往車間里面蔓延，5人撤離。此間，創(chuàng)嘉家具公司財務何春艷撥打119電話報警。18時59分12秒，首層車間員工發(fā)現(xiàn)著火后，9名員工用滅火器滅火，火勢未能控制且不斷向車間內部面蔓延。18時59分52秒，三層車間1名員工發(fā)現(xiàn)火情后，立即關閉窗戶；19時00分11秒，3名員工從起火建筑物南側出口逃離火場；19時00分20秒，1名員工在起火建筑物西側關閉電閘后向外疏散，6名員工從西側出口逃離火場。19時00分27秒，12名員工從起火建筑物西側出口逃離火場；19時01分31秒，員工開始疏散到廠房正門，另有7臺汽車和3臺貨車駛離火災現(xiàn)場。3名遇難者遺體于22時30分左右在起火建筑第三層東南角樓梯間旁搜索到，23時明火基本被撲滅。

（二）事故應急處置情況

1.應急處置情況

（1）應急聯(lián)動情況

火災發(fā)生后，東莞市政府和大嶺山鎮(zhèn)政府立即啟動應急聯(lián)動機制，組織應急、消防、公安、衛(wèi)健等相關部門開展事故應急救援和處置工作，對事故現(xiàn)場及周邊地區(qū)和道路進行警戒、控制?；馂陌l(fā)生后，市委梁維東書記，市政府肖亞非市長等領導作出專門批示，市政府肖亞非市長、鄧濤秘書長、盧漢彪副秘書長，市應急管理局張志強局長、市消防支隊蘇煒龍支隊長、大嶺山鎮(zhèn)委張拔海書記、黃德洪鎮(zhèn)長等領導第一時間趕往現(xiàn)場了解情況，指導開展事故應急救援處置工作。

（2）應急管理部門應急情況

19時07分許，大嶺山應急管理分局接到楊屋村報告后，立即安排值班人員趕赴現(xiàn)場，分局長何浩江、副局長孫詩德也立即趕赴現(xiàn)場。19時20分，應急值班人員到達現(xiàn)場，了解事故情況，全力協(xié)助救援工作。應急管理分局了解到多名員工被困后，立即報鎮(zhèn)委副書記歐陽振球和黨政辦，歐陽振球副書記指示立即啟動《大嶺山鎮(zhèn)生產(chǎn)安全事故應急救援預案》。同時，應急管理分局立即電話向市應急管理局報告。

（3）消防救援部門應急情況

18時55分許，市消防支隊指揮中心接到報警后，立即調派大嶺山消防大隊6輛消防車、22名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場處置，同時先后調集大嶺山、長安、松山湖、大朗、虎門、特勤等6個消防大隊，121名指戰(zhàn)員，27臺消防車（2輛裝備車、1輛充氣車、2輛照明車、2輛云梯車、3輛高噴車、17輛水罐車）趕赴現(xiàn)場處置。18時58分，大嶺山楊屋村消防站首先到達現(xiàn)場進行火災初期撲救并了解掌握人員被困情況，隨即大嶺山消防大隊到場，迅速展開滅火戰(zhàn)斗并搶救被困人員。19時15分，東莞消防支隊全勤指揮部出動，到達現(xiàn)場后立即成立現(xiàn)場指揮部，制定救援方案。19時18分，增援力量陸續(xù)到達現(xiàn)場，第一時間向現(xiàn)場指揮部領受任務開展救援工作。19時25分，東莞消防支隊蘇煒龍支隊長接報后，趕往現(xiàn)場指揮作戰(zhàn)。支隊全勤指揮部到場后，立即成立現(xiàn)場指揮部，并在現(xiàn)場評估后，對現(xiàn)場參戰(zhàn)力量進行調整。20時15分火勢得到控制，指揮部命令滅火組開展火場內攻，隨后省總隊羅云慶總工程師、羅志勇副參謀長、王偉軒副部長帶領總隊全勤指揮部到場指揮。22時30分左右在建筑第三層東南角樓梯間旁搜索到3名遇難者遺體。23時明火基本被撲滅，現(xiàn)場指揮部決定由主戰(zhàn)力量大嶺山大隊留下對火場繼續(xù)進行清理，其余參戰(zhàn)隊陸續(xù)撤回。

（4）公安部門應急情況

19時10分許，大嶺山公安分局楊屋派出所民警巡邏期間發(fā)現(xiàn)轄區(qū)東莞市創(chuàng)嘉家具實業(yè)有限公司方位有濃煙冒出，疑似發(fā)生火災，遂向分局110指揮中心匯報情況。接報后，大嶺山分局110立即指派鐵騎、巡警大隊、交警、派出所等部門70多名值班警力到場處置，同時聯(lián)系大嶺山鎮(zhèn)消防、120、黨政辦、應急分局等部門趕赴現(xiàn)場處置。

19時37分許，大嶺山鎮(zhèn)交警大隊接到事故報告后，根據(jù)現(xiàn)場救援情況，立即啟動應急預案，市交警支隊袁惠蘭副政委及值班備勤大中隊領導到現(xiàn)場進行靠前指揮，立即開辟綠色救援通道，臨時封閉107國道長安往東城方向楊屋牌坊路段的兩條車道以供消防車及救護車到場進行搶險救援；組織大隊60余名值班備勤人員到各擁堵路段進行疏導交通；將警情通報至市交警支隊值班領導及指揮中心，請求市交警支隊及長安大隊進行協(xié)助，在長安鎮(zhèn)轄區(qū)內，將車輛進行分流，防止車流大量涌入107國道，造成交通癱瘓。

（5）衛(wèi)健部門應急情況

19時04分許，東莞市中西醫(yī)結合醫(yī)院接到東莞市120指揮中心指令后，立即組織3輛120救護車迅速趕往現(xiàn)場，救護車19時07分出車，19時20分到達現(xiàn)場，院內同時啟動緊急應急預案。市衛(wèi)健局聯(lián)同東莞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科及燒傷科2名專家到達醫(yī)院支援。東莞市中西醫(yī)結合醫(yī)院積極開展救治工作，為傷員開通“綠色通道”。當晚，共接回3名傷員，第一名傷員于19時27分接回，初步診斷為胸12-腰2椎體壓縮性骨折，經(jīng)專家會診后，于23時00分轉到東莞市人民醫(yī)院；第二名傷員20時15分接回，初步診斷為呼吸道燒傷，經(jīng)專家會診后，于22時40分轉到東莞市人民醫(yī)院；第三名傷員21時56分接回，初步診斷為全身多處燒傷、外傷、呼吸道燒傷，經(jīng)專家會診后，直接轉到東莞市人民醫(yī)院。

3.善后處置情況。

事故發(fā)生后，大嶺山鎮(zhèn)迅速成立了以張拔海書記為組長的事故處置領導小組，并由鎮(zhèn)委副書記歐陽振球、鎮(zhèn)委委員侯岳東，鎮(zhèn)委委員、公安分局局長楊方煜牽頭善后組落實家屬慰問等事故善后處置工作。

9月6日，鴻意建材公司、創(chuàng)嘉家具公司與3名死者家屬就賠償金達成一致意見，簽訂確認書。9月10日，三名死者的遺體已火化，死者家屬均已收到全部賠償金，于當天離莞回家。事故發(fā)生至今，未出現(xiàn)上訪等群體性事件。

（三）應急救援評估

經(jīng)評估，東莞市大嶺山鎮(zhèn)“9·4”較大火災事故信息報送及時。各級政府、部門、救援隊伍及醫(yī)療機構反應迅速、響應及時、全力救治，處置工作合理、有效。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

1.死亡人員情況

（1）潘振杰，男，26歲，廣東清新人，創(chuàng)嘉家具公司員工。

（2）李子輝，男，30歲，湖南耒陽人，創(chuàng)嘉家具公司員工。

（3）黃通順，男，33歲，廣西靖西人，創(chuàng)嘉家具公司員工。

根據(jù)廣東東莞市公安司法鑒定中心的鑒定書{（東）公（司）鑒（法尸）字〔2019〕09059號、〔2019〕09060號、〔2019〕09061號}表明，潘振杰、李子輝、黃通順的死亡原因符合燒死。

2.受傷人員情況

（1）李國軍，男，36歲，湖南永州人，玩木家具公司員工。

（2）羅祥偉，男，34歲，云南昭通人，創(chuàng)嘉家具公司員工。

（3）李建成，男，42歲，河南魯山人，創(chuàng)嘉家具公司員工。

目前，三名傷者均已出院，待傷者工傷認定之后，再進行賠償相關工作。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

截止日前，本起事故造成直接經(jīng)濟損失1600.1228萬元。

四、事故原因及性質認定

按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質和類型，事故調查組進行了大量的調查詢問取證工作，對事故現(xiàn)場進行了詳細的內外圍反復勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性質。

（一）直接原因

1.起火原因

創(chuàng)嘉家具公司生產(chǎn)廠房首層東面外墻電線槽內生產(chǎn)用電的電線短路，噴濺高溫熔珠引燃電線槽下方堆放的廢棄海綿等易燃材料引發(fā)火災。

具體分析如下：

（1）監(jiān)控視頻顯示，2019年9月4日18時58分46秒（北京時間為：18時52分53秒，經(jīng)校對時間，監(jiān)控視頻時間比北京時間快5分53秒左右），創(chuàng)嘉家具公司生產(chǎn)廠房首層東面外墻的電線槽出現(xiàn)噴濺火花，開始引燃電線槽下方堆放的海綿等廢棄材料引發(fā)火災。

（2）經(jīng)現(xiàn)場勘驗，起火點處有電線經(jīng)過，部分電線有明顯的短路打火痕跡，電線槽有多處擊穿痕跡，有多顆熔珠粘在線槽上，具備引起火災的條件。

（3）起火點處有大量易燃海棉等廢棄材料，具備電線短路引發(fā)火災的條件。

（4）提取窗底部殘留物進行水洗后發(fā)現(xiàn)多顆熔珠，提取該熔珠經(jīng)廣東震華痕跡司法鑒定所鑒定（粵震司法鑒定所〔2019〕痕鑒定第273號），熔珠為一次短路形成。

（5）用手持數(shù)字高斯計對窗間的電線槽進行剩磁測量，最高值是3.4mT。

2.火災蔓延擴大原因

消防設施未保持完好有效。起火建筑雖配備了火災自動報警系統(tǒng)、濕式自動噴水滅火系統(tǒng)等消防設施，但由于日常檢修維護不到位，在火災發(fā)生時消防設施未響應動作，不能及時對初期火災進行撲救，造成了火勢失控蔓延。

（二）暴露出的問題

1.創(chuàng)嘉家具公司，未履行消防安全主體責任，一是作為勞動密集型企業(yè)，沒有檢查該棟建筑的合法性，租賃沒有經(jīng)過消防驗收的建筑作為生產(chǎn)車間；二是未落實消防安全責任制，未制定本單位的消防安全制度、消防安全操作規(guī)程，未制定滅火和應急疏散預案；三是消防栓水壓、水量嚴重不足，未按照要求對消防噴淋設施、消防警鈴等設備定期組織檢驗、維修，確保完好有效；四是防火檢查工作缺失，未及時消除生產(chǎn)廠房首層東面生產(chǎn)用電線路安全隱患，最終出現(xiàn)電線短路，噴濺高溫熔珠違規(guī)擺放海綿等生產(chǎn)原材料的火災隱患；五是未組織進行有針對性的消防演練。企業(yè)員工發(fā)現(xiàn)火災后，在兩分鐘內切斷全廠電源，造成人員疏散困難?；馂陌l(fā)生后，大部分員工不懂得立即采取有效的措施進行逃生；六是消防教育培訓不到位，死亡的3名人員均為入職不到一周的新員工，未接受生產(chǎn)安全和消防安全等有關的培訓，嚴重缺乏消防安全逃生意識和技能。企業(yè)員工的消防安全意識薄弱，對身邊明顯存在的火災隱患辨別不清、重視不夠。

2.玩木家具公司，將違章搭建的鐵皮棚作為家具生產(chǎn)車間和倉庫使用，堆放了大量的成品、半成品等易燃物，破壞了整棟建筑平面布局，對事故發(fā)生后其他員工逃生自救、事故救援造成影響。

3.鴻意建材公司，在事故建筑第四層違章搭建鐵皮棚破壞了建筑平面布局，對事故發(fā)生后其他員工逃生自救、事故救援造成影響2。

4.大嶺山鎮(zhèn)消防安全委員會辦公室，作為大嶺山鎮(zhèn)消防安全委員會直屬的辦公機構，該單位落實上級消防執(zhí)行工作規(guī)定、指示和要求不力，對轄區(qū)內消防工作動態(tài)、形勢掌握不足，對工業(yè)企業(yè)消防隱患整治工作存在監(jiān)管空白的問題失察，對大嶺山鎮(zhèn)2018年火災隱患整治重點地區(qū)楊屋村的消防工作監(jiān)督、考核不到位。

5.大嶺山鎮(zhèn)消防大隊，作為大嶺山鎮(zhèn)消防工作主管部門，該單位違反上級消防執(zhí)行工作規(guī)定、指示和要求，造成轄區(qū)部分工業(yè)企業(yè)消防隱患排查整治工作缺位；抽查工業(yè)企業(yè)消防安全生產(chǎn)工作弄虛作假，未現(xiàn)場查實企業(yè)消防安全生產(chǎn)主體責任落實情況；查處消防違法行為工作、組織和監(jiān)督管理消防安全教育工作不力，組織、指導、監(jiān)督村（社區(qū)）、有關單位落實消防安全責任工作流于形式。

6.大嶺山鎮(zhèn)火災隱患整治辦公室，作為大嶺山鎮(zhèn)消防安全委員會下屬的火災隱患整治專門機構，該單位未嚴格落實市政府關于安全生產(chǎn)監(jiān)管檢查全覆蓋工作的要求，對楊屋村防火巡查服務隊開展消防隱患排查工作的檢查和指導不力。收集村各類消防基礎信息資料及建檔工作不認真，對網(wǎng)格管理中心人員信息采集存檔工作監(jiān)督不力。

7.大嶺山鎮(zhèn)城管分局，作為大嶺山鎮(zhèn)查處違章建設行為的行業(yè)主管部門，該單位未嚴格落實轄區(qū)內違法建設行為的監(jiān)督檢查、行政處罰、行政強制職能，在2015年7月1日第一次巡查發(fā)現(xiàn)鴻意建材公司在創(chuàng)嘉家具公司3層樓頂違法加建鐵皮廠房的行為后，僅制作《現(xiàn)場勘驗、檢查筆錄》、《調查詢問筆錄》和發(fā)出《責令改正（停止）違法行為告知書》，未向規(guī)劃部門核實違建信息，未按照執(zhí)法規(guī)范辦理《立案審批表》；在2015年7月6日第二次巡查發(fā)現(xiàn)搶建行為后，僅再次發(fā)出《責令改正（停止）違法行為告知書》（搶建單位未在《送達回證》簽字），未辦理《強制措施審批表》；直至事故法發(fā)生，大嶺山鎮(zhèn)城管分局仍未對鴻意建材公司搶建完成且長期出租的違章建筑履行行政強制職能。

8.大嶺山鎮(zhèn)網(wǎng)格管理中心，未落實屬地消防安全管理職責，協(xié)助消防部門開展轄區(qū)內消防工作不力，未有效創(chuàng)建火災綜合防控網(wǎng)，在實際工作中弄虛作假：一是在智慧東莞APP中將7000余平方米的創(chuàng)嘉家具公司創(chuàng)建錄入為100平方米以下的小作坊，嚴重失實；二是在未對創(chuàng)嘉家具公司消防安全進行巡查檢查的情況下，填報消防合格的結論。

9.大嶺山鎮(zhèn)楊屋村委會，未能落實防火巡查、消防宣傳等工作職責，對工業(yè)企業(yè)消防安全生產(chǎn)工作巡查未做到全覆蓋，對鴻意建材公司違章建設行為的宣傳勸阻工作不到位。

（三）事故性質

經(jīng)事故調查組調查認定：東莞市大嶺山鎮(zhèn)“9·4”較大火災事故是一起企業(yè)消防安全主體責任不落實，消防安全監(jiān)管缺失而引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國消防法》《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》《地方黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》《行政機關公務員處分條例》《生產(chǎn)安全事故調查報告和調查處理條例》《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等有關規(guī)定，建議對東莞市大嶺山鎮(zhèn)“9·4”較大火災事故有關責任人員及單位作如下處理：

（一）建議移送司法機關處理的人員（1人）

陳成波，男，漢族，1972年3月出生，深圳市羅湖區(qū)人，東莞市創(chuàng)嘉家具有限公司法人代表、實際控制人。陳成波作為創(chuàng)嘉家具公司的消防安全責任人，未落實消防安全主體責任，陳成波對事故的發(fā)生負有直接責任。事故發(fā)生后，陳成波第一時間被警方控制；9月6日，陳成波被依法刑事拘留；9月29日，陳成波因涉嫌重大勞動安全事故罪被批準逮捕。

（二）建議給予行政處罰的單位（3個）

1.東莞市創(chuàng)嘉家具實業(yè)有限公司。該公司違反了《安全生產(chǎn)法》《消防法》《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》的相關規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，建議由應急管理部門依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項的規(guī)定對其進行行政處罰；建議由大嶺山鎮(zhèn)城管部門牽頭依據(jù)《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第六十四條規(guī)定，責令限期拆除一樓中部違法搭建的鋼結構廠房。

2.東莞市玩木家具有限公司。該公司違反了《中華人民共和國消防法》第十六條第（四）項的規(guī)定，建議由消防部門依據(jù)《中華人民共和國消防法》第六十條第一款第（四）項的規(guī)定對東莞市玩木家具有限公司進行行政處罰。

3.東莞市鴻意建材有限公司。該公司一是違反了《中華人民共和國消防法》第二十八條的規(guī)定，建議由消防部門依據(jù)《中華人民共和國消防法》第六十條第一款第（三）項的規(guī)定對東莞市鴻意建材有限公司進行行政處罰；二是違反了《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第四十條和《建筑工程施工許可管理辦法》第二條第一款規(guī)定，建議由大嶺山鎮(zhèn)城管部門牽頭依據(jù)《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第六十四條規(guī)定，責令限期拆除違法搭建的鋼結構廠房。

（三）建議給予黨紀政紀處分人員（9人）

1.張衡麟，男，1974年7月出生，東莞市莞城街道人，中共黨員，現(xiàn)任東莞市消防救援支隊大嶺山大隊大隊長，負責全面工作；兼任大嶺山鎮(zhèn)消防安全委員會副主任、大嶺山鎮(zhèn)消防安全委員會辦公室主任，負責日常管理工作。張衡麟對事故調查工作認識不足，面對事故調查態(tài)度不端正；不擔當不作為，未按照市政府《關于明確我市鎮(zhèn)街消防機構及消防隊伍設置的通知》（東府辦函〔2010〕281號）工作要求擔任大嶺山鎮(zhèn)火災隱患整治辦公室主任；不按上級規(guī)定開展工作，亂作為，擅自轉移大嶺山鎮(zhèn)火災隱患整治辦工業(yè)企業(yè)消防隱患的排查和整治工作職責，造成轄區(qū)部分工業(yè)企業(yè)消防隱患排查整治工作存在監(jiān)管真空，致使事故單位消防安全主體責任不落實的情況長期存在；組織抽查轄區(qū)工業(yè)企業(yè)消防隱患排查整治工作不力；組織、指導、監(jiān)督楊屋村落實消防安全責任工作不到位，對楊屋村消防安全工作不扎實、對工業(yè)企業(yè)監(jiān)督檢查流于形式的問題失察。張衡麟對大嶺山鎮(zhèn)消防安全工作不落實負主要領導責任，鑒于消防部門目前處于改制過渡期，且尚屬垂直管理，建議由其上級主管部門紀檢監(jiān)察機構依紀依法予以處理。

2.黃毓鋒，男，1975年1月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，中共黨員，自2009年6月起擔任東莞市大嶺山鎮(zhèn)火災隱患整治辦主任、大嶺山鎮(zhèn)消防隊黨支部書記，負責全面工作。黃毓鋒未正確履行職責，對火災隱患整治辦疏于管理，未嚴格落實市政府關于安全生產(chǎn)監(jiān)管檢查全覆蓋工作的要求，對楊屋村防火巡查服務隊開展消防隱患排查工作的檢查和指導不力。黃毓鋒對大嶺山鎮(zhèn)火災隱患整治辦安全檢查、監(jiān)督工作不落實負主要領導責任，建議給予其誡勉處理。

3.殷照強，男，1985年5月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，中共黨員，自2017年4月起擔任東莞市大嶺山鎮(zhèn)火災隱患整治辦副主任，負責楊屋村、矮嶺冚等村的消防隱患整治工作。殷照強未正確履行職責，未嚴格落實市政府關于安全生產(chǎn)監(jiān)管檢查全覆蓋工作的要求，對楊屋村防火巡查服務隊開展消防隱患排查工作的檢查和指導不力。殷照強對大嶺山鎮(zhèn)火災隱患整治辦未落實楊屋村安全檢查、監(jiān)督工作負主要領導責任，建議給予其黨內警告處分。

4.湯錦倫，男，1973年1月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，中共黨員，自2010年5月起擔任東莞市大嶺山鎮(zhèn)火災隱患整治辦副主任、大嶺山鎮(zhèn)消防隊黨支部副書記，負責圩鎮(zhèn)、馬蹄崗片區(qū)消防隱患整治工作。湯錦倫未正確履行職責，未嚴格落實市政府關于安全生產(chǎn)監(jiān)管檢查全覆蓋工作的要求，建議給予其誡勉處理。

5.張國權，男，1974年2月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，中共黨員，大嶺山鎮(zhèn)城市管理和綜合執(zhí)法分局執(zhí)法中隊隊長、二級主任科員。張國權對下設巡查組的巡查信息、轄區(qū)內違法建設情況掌握不足，對執(zhí)法股巡查組的管理不善，對巡查發(fā)現(xiàn)的違法建設信息掌握不足，對違法案件查處不徹底的問題失察。張國權對東莞市鴻意建材有限公司違法搭建行為查處不徹底負直接責任，建議給予其黨內警告處分。

6.鄺日新，男，1972年5月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，中共黨員，原大嶺山鎮(zhèn)城管分局執(zhí)法股規(guī)劃組組長，對執(zhí)法股各巡查組信息統(tǒng)籌不力，對巡查發(fā)現(xiàn)的違法建設信息掌握不足。鄺日新對東莞市鴻意建材有限公司違法搭建行為查處不徹底負直接責任，建議給予其黨內警告處分。

7.葉樹深，男，1963年9月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，中共黨員，原大嶺山鎮(zhèn)城管分局副局長，2015年5月至2018年9月期間分管城管分局執(zhí)法股。葉樹深對執(zhí)法股管理不善，對違法建設案件查處不徹底的問題失察。葉樹深對東莞市鴻意建材有限公司違法搭建行為查處不徹底負領導責任，建議給予其誡勉處理。

8.何錦斌，男，1972年10月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，中共黨員，大嶺山鎮(zhèn)楊屋村委會副書記，自2017年5月起分管村消防、安全生產(chǎn)工作。何錦斌對楊屋村未按要求切實落實防火巡查、消防宣傳等職能、對工業(yè)企業(yè)消防安全生產(chǎn)工作巡查未做到全覆蓋的問題失察，對楊屋村未落實消防安全負領導責任，建議給予其黨內警告處分。

9.何茂德，男，1980年6月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，中共黨員，大嶺山鎮(zhèn)楊屋村黨工委委員，自2014年5月起分管村城管工作。何茂德對鴻意建材公司違法建設行為的宣傳勸阻工作不到位的問題失察，對楊屋村違法建設得不到有效制止負有領導責任，建議給予其黨內警告處分。

（四）其他處理意見

1.何應叨，1957年6月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，群眾，大嶺山鎮(zhèn)楊屋村綜合執(zhí)法隊負責人，參與了2015年東莞鴻意建材公司違章搭建執(zhí)法工作。作為執(zhí)法見證人，何應叨未落實職責，對后續(xù)鴻意建材公司違章?lián)尳ㄐ袨榈难膊?、報告、勸阻工作不到位，建議由大嶺山鎮(zhèn)楊屋村根據(jù)有關規(guī)定對何應叨作辭退處理，并將處理結果及時報大嶺山鎮(zhèn)政府。

2.何振東，男，1988年10月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，群眾，大嶺山鎮(zhèn)城管分局巡查員。作為執(zhí)法見證人，何振東未落實職責，對后續(xù)鴻意建材公司違章?lián)尳ㄐ袨榈难膊?、報告、勸阻工作不到位，建議由大嶺山鎮(zhèn)城管分局根據(jù)有關規(guī)定對何振東作辭退處理，并將處理結果及時報送市城管局。

3.何錦軒，男，1989年5月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，群眾，智網(wǎng)APP信息創(chuàng)建員，未履行自身工作職責，將東莞市創(chuàng)嘉家具有限公司信息錯誤錄入為100平方米以下的小作坊，對后期消防監(jiān)管不到位負有直接責任，建議由大嶺山鎮(zhèn)政府根據(jù)有關規(guī)定對何錦軒作辭退處理。

4.歐陽蘇球，男，1968年3月出生，東莞市大嶺山鎮(zhèn)人，中共黨員，現(xiàn)任大嶺山鎮(zhèn)城管分局副局長，分管執(zhí)法。歐陽蘇球對城管分局查處違法案件不徹底的問題負有責任，建議由大嶺山鎮(zhèn)紀委對其進行談話提醒，督促其切實履行職責，加強違法案件查處力度。

5.建議責令李杰榮（大嶺山鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長）、楊方煜（大嶺山鎮(zhèn)公安分局長）作出書面檢查。

6.建議責令市消防支隊對大嶺山鎮(zhèn)消防大隊進行全市通報批評，大嶺山鎮(zhèn)城管分局向大嶺山鎮(zhèn)政府作出深刻檢查，大嶺山鎮(zhèn)、市消防支隊、市城市管理局向市人民政府作出深刻檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步加強和改進消防安全和違法建設監(jiān)管工作。

7.對于2001年12月建設完成的包含起火建筑物在內的建筑物，待市政府有關部門出臺相關歷史遺留問題建筑物處理措施后由相關部門進行處理。

如監(jiān)察機關在后續(xù)調查中發(fā)現(xiàn)以上或其他人員涉嫌瀆職犯罪的，則按照司法程序進行處理。

六、事故主要教訓

（一）企業(yè)消防安全主體責任不落實。結合近期發(fā)生的多起火災事故，充分暴露出我市仍有部分企業(yè)消防安全工作亟待加強，部分企業(yè)負責人未嚴格履行消防安全第一責任人的職責，仍未建立相應的消防工作組織機構，未保障必要的消防投入，消防設施維護保養(yǎng)、火災隱患排查整治工作缺失，組織撲救初起火災、組織人員疏散逃生、消防宣傳教育培訓工作能力嚴重不足。

（二）工業(yè)企業(yè)基層消防安全監(jiān)管工作不到位。起火建筑存在“先天不足”，建設前未辦理工程規(guī)劃許可證及施工許可證，投入使用后未申請辦理消防行政許可手續(xù)；起火建筑物長期“帶病運行”，疏散樓梯未設置封閉樓梯間，占用消防車道，安全出口處設置卷簾門，生產(chǎn)車間與倉庫分隔不符合要求。以上充分暴露出部分鎮(zhèn)街（園區(qū)）未深刻吸取事故教訓，鎮(zhèn)街、部門消防安全監(jiān)管責任未得到有效落實，開展消防安全工作擔當不足，不作為、亂作為的情況仍長期存在。事故發(fā)生前，事故單位未曾接受過消防監(jiān)管，且建筑規(guī)模被錯誤錄入為100平方米以下的小作坊，充分暴露出基層消防安全監(jiān)管力量嚴重不足，消防隱患排查整治工作不徹底、走過場，日常巡查檢查、網(wǎng)格管理流于形式，消防宣傳工作覆蓋性不足等問題。

（三）查處違章建設行為工作力度有待加強。起火建筑違章搭建嚴重，起火建筑首層外圍、中部搭建鐵皮棚，且作為廢料儲存區(qū)、生產(chǎn)車間及貨物堆放使用，占用了建筑防火間距和火場逃生路徑，增加了建筑火災負荷，加大了火災撲救難度。第四層違章搭建鐵皮棚作為家具生產(chǎn)車間和倉庫使用，堆放了大量的成品、半成品等易燃物，破壞了建筑平面布局，影響逃生自救。以上充分暴露出部分企業(yè)無視法律法規(guī)，不考慮生產(chǎn)安全，隨意對廠房進行改建、擴建、搭建，形成大量的事故隱患。對于長期存在的違章建筑，相關部門、屬地也未能采取有效措施，導致事故隱患長期存在，得不到根本的解決。

七、事故防范措施建議

事故發(fā)生后，省安委辦工作組趕赴事故現(xiàn)場、深入當?shù)?，對火災隱患整治、事故調查處理等方面工作進行督導，檢查中仍然發(fā)現(xiàn)部分工業(yè)企業(yè)存在消防栓水量水壓不足、企業(yè)規(guī)模網(wǎng)格化錄入不符合實際等突出問題，充分說明我市火災防范工作仍有待加強，各鎮(zhèn)街（園區(qū)）、各有關單位要不斷提高政治站位，堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線，以對事業(yè)負責、對人民負責的態(tài)度，堅決落實市人民政府關于消防安全的決策部署。

（一）強化安全發(fā)展理念，深入開展消防工作督導。針對近期火災多發(fā)態(tài)勢，建議立即抽調應急、消防、住建、交通、城管、市場監(jiān)管、公安等部門主要負責人組成督導組深入各鎮(zhèn)街突擊檢查安全生產(chǎn)和消防安全工作。各鎮(zhèn)街主要領導按照每周半天、其他班子成員每周一天的要求開展安全生產(chǎn)和消防安全工作督導。由市消安委抽調成員分管領導組成督導組開展消防專項執(zhí)法行動交叉督導和全市家具生產(chǎn)加工企業(yè)消防安全暗訪督導，協(xié)調市供電部門供電技術員全程參與督導和整治工作。督導結果納入年度消防工作考核，全面壓實消防工作責任。

（二）深刻吸取事故教訓，切實落實消防安全主體責任。針對本次事故暴露出的事故單位消防安全主體責任不落實，消防安全意識淡薄，消防安全檢查不到位等問題，建議大嶺山政府要分門別類制定協(xié)調統(tǒng)一、務實可操作的社會單位消防安全管理責任清單，全面清查轄區(qū)內800余間家具企業(yè)，重點落實全員“一懂三會”培訓、消防設施維保、防火檢查巡查、保持疏散通道暢通等要求。引導消防安全重點單位、火災高危單位履行更多的消防安全管理職責，集中部署開展消防安全標準化達標創(chuàng)建活動，督促其健全責權清晰、制度完善的消防安全管理機構，全面升級微型消防站確保具備“三隊合一”功能，并落實“六個一”要求。推行社會單位消防安全守規(guī)承諾公告制，由單位向社會公開作出承諾，接受社會監(jiān)督，納入消防部門監(jiān)督抽查范圍。

（三）加強市政消火栓建設管理，強化單位消火栓隱患排查整治工作。一是城管部門要加強市政消火栓的維護管理工作，水務部門、屬地供水企業(yè)要加強供水管網(wǎng)的維護工作，徹底解決火災撲救中出現(xiàn)的市政供水管網(wǎng)壓力不足，以及市政消火栓數(shù)量不足、損壞停用等問題，確?；馂膿渚葧r消防供水穩(wěn)定高效。二是消防部門要加強加強消火栓的日常檢查，做好消火栓的編號、建檔工作，徹底解決部分企業(yè)單位消火栓水量、水壓嚴重不足的問題，對排查發(fā)現(xiàn)存在消火栓的配置不符合國家標準、行業(yè)標準及未保持完好有效的；埋壓、圈占、遮擋消火栓的；擅自拆除、停用或者損壞、挪用消火栓等違法違規(guī)行為的企業(yè)嚴肅處理，頂格處罰。

（四）迅速開展家具企業(yè)火災隱患、用電安全專項整治。一是由消防部門迅速組織開展家具企業(yè)火災隱患專項整治，重點對企業(yè)安全操作規(guī)程是否健全，疏散通道是否暢通，消防設施和滅火器材配備是否完整好用，電氣線路敷設是否符合消防安全規(guī)定，防火巡查制度是否落實進行檢查，對無法落實整改措施的企業(yè)迅速采取強制措施。二是由市消安委辦牽頭制定企業(yè)用電安全專項整治工作方案，按照隱患數(shù)量、是否嚴重、緊急程度等因素，分時間段對登記在案的企業(yè)用電安全進行逐一排查整治，發(fā)改、應急管理、供電、消防、公安、住建、國有資產(chǎn)、工信、商務等部門要自覺配合；供電部門要依托基層供電分局熟悉企業(yè)情況的優(yōu)勢，協(xié)助明確重點排查對象，爭取盡快清理整治一批企業(yè)消防安全隱患。發(fā)改、供電部門要聯(lián)合電力行業(yè)協(xié)會開展企業(yè)用電安全隱患檢查，推廣采用先進的電氣火災防范技術設施，并充分考慮企業(yè)整改成本，提供有效、經(jīng)濟的整改意見和技術建議，避免過度增加企業(yè)負擔。

（五）多措并舉，扎實開展網(wǎng)格化管理工作。各鎮(zhèn)街網(wǎng)格管理中心深入貫徹落實“智網(wǎng)工程”各項工作。一是要量化工作任務，推行工作日志模式，要求網(wǎng)格管理員保質保量按期完成入格事項工作任務。二是要推行每周實地督導、“周例會”制度，每周集中通報各站工作開展情況，研究解決存在的問題，及時制定改進措施，并對工作不力的網(wǎng)格管理員進行約談、交叉跟崗學習。三是要健全網(wǎng)格員獎懲機制，完善績效考核制度，根據(jù)考核標準對網(wǎng)格員作出獎金獎勵、辭退處理等措施，充分調動網(wǎng)格員工作積極性；健全網(wǎng)格員督查問責機制，落實定期工作通報制度，將責任落實到個人，由鎮(zhèn)網(wǎng)格管理中心對不稱職網(wǎng)格員作追究問責；建立部門線索隱患處置問責機制，定期對各村（社區(qū)）處置情況進行通報，推動鎮(zhèn)黨委政府牽頭，對處置不力的村（社區(qū)）進行約談問責，提高各村（社區(qū)）、職能部門領導對隱患處置的重視程度，發(fā)揮處置隊伍作用，真正將“采辦分離”工作機制落到實處，提高隱患整治效率。

（六）強化政策支撐，健全違建查處機制。在政策支撐方面，盡快出臺對新增在建違法建設進行快速拆除的文件，確?？焖俨鸪暮戏ㄐ浴Ｔ谶`建查處機制方面，各級、各有關部門應按照《東莞市違法用地、違法建設治理工作方案》（東府辦〔2018〕62號）要求，扎實開展“兩違”治理工作，各司其職，各負其責，市城管局負責統(tǒng)籌開展東莞市建設用地上的在建違建查控工作，市住建局負責協(xié)助各鎮(zhèn)街（園區(qū)）開展違法用地、在建違法建設聯(lián)合執(zhí)法工作；進一步強化各鎮(zhèn)街（園區(qū)）的屬地監(jiān)管和網(wǎng)格化巡查，推進管理關口前移和執(zhí)法重心下沉，構建“全面監(jiān)管、無縫銜接、不留死角”的網(wǎng)格化巡查格局，出臺查處違法用地和違法建筑的問責辦法；探索實行“街長制”，“街長”對責任街（路）的違建情況的日常巡查和相關問題的發(fā)現(xiàn)、協(xié)調、監(jiān)督負責，定期檢查責任街（路），做好存在問題的處理跟蹤，同時完善層級管理制度，推進城市違建巡查精細化管理。